Đau

CƠ CHẾ ĐAU (TIẾP THEO)

 

Từ tủy gai lên não

Từ sừng sau, xung động đau bắt chéo sang sừng trước tủy gai đối bên và dẫn truyền lên não theo các bó thần kinh khác nhau. Các tế bào xuất chiếu từ tủy gai truyền tín hiệu đau lên đồi thị qua bó gai thị; lên thể lưới, trung não và dưới đồi qua các bó lưới gai, gai trung não và gai dưới đồi (hình 6). Từ đó tín hiệu truyền theo sợi thứ ba lên hệ viền và vỏ não, nơi chúng được giải đoán là đau.

Liên hệ lâm sàng

Một số thuốc giảm đau có tác dụng tại sừng sau tủy gai. Chẳng hạn morphine gắn với thụ thể đặc hiệu ở sợi hướng tâm và tế bào sừng sau để “bắt chước” tác dụng ức chế của hệ morphine nội sinh. Chúng cũng liên kết với thụ thể ở não và hoạt hóa các con đường đi xuống để ức chế dẫn truyền tại sừng sau. Baclofen, một đồng vận của GABA, thì gắn với thụ thể GABAB, do đó mô phỏng tác dụng ức chế của GABA.

Nhiều phương pháp vật lý trị liệu có thể kích thích sợi Ab, như TENS kinh điển (tần số cao, cường độ thấp), nhiệt và lạnh, trị liệu bằng tay... Với tốc độ nhanh, các tín hiệu không đau sẽ tràn ngập hệ sừng sau, do đó có tác dụng “đóng cổng” và ức chế dẫn truyền các xung động đau. Cho nên đau giảm hoặc mất hẳn. Các phương pháp đó cũng có thể tác dụng lên hệ nhận thức và hệ ức chế đi xuống để giảm đau.

Hình 6: Đường truyền tín hiệu từ tủy gai lên não. Có 4 đường chủ yếu: A: lưới gai, B: gai thị, C: gai trung não, và D: gai dưới thị. Ở đây không xét đường cổ thị dẫn các kích thích từ vùng mặt về đồi thị.

Cảm nhận đau

Cảm nhận đau là nhận biết về sự khó chịu của một bộ phận cơ thể nào đó. Nó được đặc trưng bằng cảm giác khó chịu và cảm xúc âm tính, có thể mô tả như sự đe dọa đối với cơ thể. Thông tin đau từ sừng sau được truyền qua đồi thị lên vỏ não cảm giác bản thể đối bên, nơi nó được xử lý về mặt hình thái bản thể để lưu giữ thông tin về vị trí, cường độ và đặc tính đau (tức các yếu tố cảm giác của đau). Đồi thị cũng làm trễ các tín hiệu đau khác tới hệ viền. Tín hiệu này gia nhập các tín hiệu từ bó lưới gai và gai trung não để chuyển tải các thành tố cảm xúc của đau. Tại vỏ não, các chiều kích xã hội và môi trường, cũng như kinh nghiệm quá khứ và nền tảng văn hóa có ảnh hưởng mạnh mẽ tới sự cảm nhận đau. Đau không chỉ là cảm giác về một kích thích có hại, mà còn là cảm xúc và nhận thức về bản thân kích thích và bối cảnh tạo ra kích thích đó. Đó là lý do một nguyên nhân gây đau như nhau, chẳng hạn phẫu thuật, lại có thể tạo ra sự cảm nhận khác nhau ở những cá thể riêng biệt.

Nói cách khác, và cần nhấn mạnh rằng, đau có các chiều kích cảm giác - phân biệt, cảm xúc - động cơ và nhận thức - đánh giá. Một chương trình đánh giá, kiểm soát, điều trị và phục hồi đau chỉ được xem là hoàn chỉnh nếu có thể can thiệp lên tất cả các phương diện đó.

Điều biến đau

Các con đường đi xuống

Điều biến quá trình dẫn truyền đau có thể xẩy ra tại nhiều mức: ngoại biên, tủy gai và trên tủy. Mức trên tủy còn có thể chia thành ba mức nhỏ: thân não, gian não và vỏ não. Về mặt lịch sử, điều biến thường được hiểu là giảm dẫn truyền đau tại sừng sau tủy gai nhờ các tín hiệu ức chế đi xuống, như thuyết kiểm soát cổng nhấn mạnh. Nhưng theo quan điểm hiện hành, hệ  điều biến bao gồm cả các kênh ức chế và kích thích đi  xuống.

Nhiều vùng não đóng góp vào hệ ức chế đi xuống, hầu hết thông qua chất xám quanh cống PAG. Tuy nhiên rất ít tế bào từ chất xám quanh cống xuất chiếu trực tiếp tới sừng sau tủy gai. Thay vào đó, chúng tạo liên kết kích thích với nơ-ron hành não bụng ngoài RVM, đặc biệt với nơ-ron tạo serotonin tại nhân đường giữa. Từ đó chúng xuất chiếu xuống tủy gai qua thừng bên và tạo liên kết ức chế với tế bào sừng sau. Kích thích hành não sẽ ức chế nơ-ron sừng sau, bao gồm nơ-ron bó gai thị, qua tác dụng của serotonin.

Một con đường ức chế đi xuống khác xuất phát từ nơ-ron tạo noradrenaline tại nhân lục và nhiều nhân khác thuộc hành não và cầu não. Nó ngăn chặn khả năng dẫn truyền của sừng sau nhờ noradrenaline. Nó cũng có thể tương tác với các mạch thần kinh chứa morphin nội sinh tại sừng sau (hình 7 và 8).

Các con đường ức chế đi xuống cũng góp phần giải thích một thực tế đầy nghịch lý là đau có khả năng ức chế đau. Chẳng hạn kích thích đau tại một vùng cơ thể có tác dụng giảm đau tại nhiều vùng khác. Mặt khác, naloxone, chất đối kháng của morphine, bản thân không tạo ra đau, nhưng lại tăng cường cơn đau có sẵn. Điều đó chứng tỏ, đau dẫn tới việc giải phóng morphine nội sinh (như enkephalin, endorphin hoặc dynorphin), như một phản ứng để giảm đau. Như vậy, không chỉ kích thích sợi lớn Ab mới có tác dụng giảm đau, như thuyết kiểm soát cổng khẳng định, mà kích thích các sợi nhỏ Ad và C cũng có tác dụng này.

 

Hình 7: Các con đường đi lên và đi xuống.

Liên hệ lâm sàng

Một số thuốc giảm đau tăng cường tác dụng của hệ ức chế đi xuống. Chẳng hạn thuốc chống trầm cảm ảnh hưởng tới sự tái hấp thu serotonin và noradrenaline tại xy-náp, nên tăng nồng độ hoặc tính khả dụng tương đối của chúng, cũng như tăng hoạt tính các con đường điều biến đau nội sinh. Do đó một số thuốc chống trầm cảm có thể dùng để điều trị các hội chứng đau mạn.

Nhiều phương pháp có thể tác dụng qua cơ chế “đau ức chế đau”, như TENS mạnh (cường độ dòng điện ở mức gây đau) hoặc day bấm huyệt. Kem giảm đau capsaicin, loại hoạt chất từ trái ớt đỏ, cũng tác dụng qua cơ chế này. Một số thủ thuật dân gian như chích lể, giác hơi… đều có thể dùng kích thích đau để điều trị. Cắn môi hoặc đập đầu vào tường khi đau cũng có thể là bằng chứng của hiện tượng “đau ức chế đau”.

Hình 8: Sơ đồ điều biến đau 5 mức: ngoại biên, tủy gai, thân não, gian não và vỏ não. NE: norepinephrine (noradrenaline), 5HT: serotonin, ENK: enkephalin, T: tế bào dẫn truyền.

Qua hệ điều biến trung tâm, các liệu pháp tâm lý cũng có thể tác dụng lên quá trình dẫn truyền, điều biến, cảm nhận, giải đoán và đáp ứng đối với đau. Một số quy trình hoặc kinh nghiệm “tâm linh” (thôi miên, thiền, cầu nguyện…) cũng có thể tác động lên hệ thống này.

Giảm đau do giả dược (placebo) hoặc điều trị giả (sham) cũng có thể thực hiện qua cơ chế tăng morphine nội sinh (xem chương 5). Naloxone đảo ngược tác dụng này; đồng thời giả dược/điều trị giả cũng có thể gây suy hô hấp, tác dụng phụ điển hình của morphine.

(Trích chương 2: Đau - Cơ chế, đánh giá, kiểm soát và điều trị, phần 1: Một số quan niệm cơ bản, sách Điện trị liệu: Nguyên lý - Thiết bị - Thực hành, NXB Đại học Quốc gia TPHCM, 2012)

Bình luận

Nội dung: